Opis problemu

Co dokładnie się stało, gdzie i kiedy?

Wydanie 4.2 trafiło do klientów z dwudniowym opóźnieniem. To trzecie opóźnione wydanie w tym kwartale.
Po wtorkowym wdrożeniu błędy przy płatności wzrosły do 3% zamówień.
W zeszłym tygodniu czterdzieści zgłoszeń do supportu czekało ponad 48 godzin na pierwszą odpowiedź.
Co wiemy

Jakie fakty i dane opisują problem?

W piątek build był zielony, a gałąź wydania została utworzona w poniedziałek.
Logi błędów pokazują timeouty od dostawcy płatności od 14:05.
Dwie z naszych czterech osób robiących review były w tym tygodniu na urlopie.
Dlaczego do tego doszło?

Co bezpośrednio spowodowało problem?

Końcowe testy zaczęły się późno, bo ostatnia funkcja została scalona w dniu wydania.
Nowe ustawienie ponowień zalało API dostawcy płatności żądaniami.
W poniedziałkowe poranki nikt nie miał dyżuru w supporcie.

Czym jest technika 5 Whys?

5 Whys to technika analizy przyczyn źródłowych. Opisujesz problem, pytasz, dlaczego do niego doszło, a potem przy każdej odpowiedzi znów pytasz „dlaczego?”, aż dotrzesz do przyczyny, którą zespół może usunąć. Metoda wywodzi się z Systemu Produkcyjnego Toyoty (Toyota Production System), a przykład 5 Whys samego Taiichiego Ohno prowadzi od zatrzymanej maszyny przez przepalony bezpiecznik, suche łożysko i zużyty wałek pompy aż do przyczyny źródłowej: braku sitka na pompie. Ten szablon 5 Whys pozwala przejść cały łańcuch w jednej retrospektywie TeamRetro. Wpisz opis problemu w pierwszej kolumnie, a fakty, które już znasz, w drugiej. Następnie każdy odpowiada w trzeciej kolumnie na pierwsze pytanie: „Dlaczego do tego doszło?”. Zespół grupuje odpowiedzi i głosuje na najbardziej prawdopodobną przyczynę. W fazie dyskusji otwierasz tę kartę i zadajesz kolejne cztery pytania „dlaczego” w wątku komentarzy, a każda odpowiedź jest odpowiedzią na poprzednią. Ostatnia odpowiedź to przyczyna źródłowa. Kopiujesz ją do działania z właścicielem i terminem. Metoda 5 Whys sprawdza się najlepiej, gdy problem ma jedną główną linię przyczyn i skutków: opóźnione wydanie, powtarzający się incydent, błąd, który prześlizgnął się przez testy. Doprowadzenie jednego łańcucha do końca chroni zespół przed poprzestaniem na pierwszej odpowiedzi i przenosi rozmowę z tego, kto popełnił błąd, na to, co w procesie na ten błąd pozwoliło. Gdy problem ma wiele współprzyczyn, najpierw je zmapuj, a potem zastosuj 5 Whys do tych najbardziej prawdopodobnych.

Format retrospektywy 5 Whys

Opis problemu

Co dokładnie się stało, gdzie i kiedy?

Uzgodnijcie jeden opis problemu, zanim ktokolwiek doda przyczynę, i zmieśćcie go na jednej karcie. Niech będzie konkretny: co się stało, gdzie, kiedy i na jaką skalę, bez zgadywania przyczyny. „Wydanie 4.2 opóźniło się o dwa dni” daje zespołowi punkt wyjścia do pytania „dlaczego”. „Wydania to bałagan” już nie.

Co wiemy

Jakie fakty i dane opisują problem?

Zbierz fakty, zanim przejdziecie do przyczyn, np. osie czasu, metryki, logi, zgłoszenia klientów i to, co ostatnio się zmieniło. Każda odpowiedź w łańcuchu pytań „dlaczego” powinna opierać się na czymś z tej kolumny albo na czymś, co zespół może sprawdzić. Jeśli brakuje jakiegoś faktu, zanotuj to i zrób z jego ustalenia działanie.

Dlaczego do tego doszło?

Co bezpośrednio spowodowało problem?

Każda karta w tej kolumnie to pierwsze „dlaczego”, czyli bezpośrednia przyczyna opisanego problemu. Odpowiedzi mają dotyczyć tego, co się stało, a nie tego, kto zawinił. Po pogrupowaniu zagłosujcie na przyczynę, która najlepiej wyjaśnia problem. W fazie dyskusji otwórz kartę z największą liczbą głosów i zadaj kolejne cztery pytania „dlaczego” w wątku komentarzy, tak aby każda odpowiedź odpowiadała na poprzednią. Jeśli na jednym poziomie prawdziwe są dwie odpowiedzi, odpowiedz na ten sam komentarz dwa razy i prześledź każdą gałąź.

Kiedy należy skorzystać z tej retrospektywy

  • Problem wraca mimo wcześniejszej naprawy i chcesz znaleźć przyczynę, którą ostatnia poprawka pominęła.
  • Po incydencie, błędzie, który trafił na produkcję, albo przekroczonym terminie, gdy zespół musi zrozumieć przyczynę, zanim ustali, co zmienić.
  • Jeden temat z retrospektywy zebrał najwięcej głosów i zasługuje na dokładne omówienie na osobnym spotkaniu.
  • Problem wygląda na taki, który ma jedną główną linię przyczyn i skutków. Jeśli ma wiele współprzyczyn, najpierw zmapuj je na diagramie Ishikawy.

Proponowane pytania lodołamacze

  • Jaka drobna poprawka, którą kiedyś wprowadziłeś, rozwiązała dużo większy problem?
  • Co zrozumiałeś dopiero wtedy, gdy zapytałeś „dlaczego” więcej niż raz?

Chcesz, aby twój zespół wykonał ćwiczenie rozgrzewkowe, a nie tylko odpowiadał na pytania na głos? Przejrzyj bezpłatne lodołamacze →

Pomysły i wskazówki dotyczące retrospektywy

  • Uzgodnijcie na głos opis problemu przed burzą mózgów i dodajcie go jako jedyną kartę w kolumnie Opis problemu. Szablon ustawia burzę mózgów na natychmiastowe pokazywanie pomysłów, więc każdy widzi kartę od razu po jej dodaniu. Możesz to zmienić w ustawieniach spotkania.
  • Szablon ustawia fazę dyskusji na omawianie wszystkich kart, dzięki czemu opis problemu i fakty pozostają na ekranie obok przyczyny z największą liczbą głosów. Możesz to zmienić w ustawieniach spotkania.
  • Prowadź łańcuch jako wątek komentarzy pod przyczyną z największą liczbą głosów. Ta karta to pierwsze „dlaczego”. Dodaj komentarz z odpowiedzią na pytanie „Dlaczego do tego doszło?”, odpowiedz na niego kolejną odpowiedzią i tak dalej. Odpowiedzi można zagnieżdżać na trzech poziomach, więc karta, jeden komentarz i trzy odpowiedzi dają pięć pytań „dlaczego”.
  • Zatrzymaj się, gdy dotrzesz do przyczyny, którą zespół może zmienić, niezależnie od tego, czy wymaga to trzech, czy siedmiu pytań. Jeśli potrzebujesz szóstego, dodaj do karty nowy komentarz, który kontynuuje wątek od ostatniej odpowiedzi.
  • Pytaj o proces, nie o osobę. Jeśli odpowiedź brzmi „ktoś popełnił błąd”, zapytaj, dlaczego proces przepuścił ten błąd.
  • Zamień przyczynę źródłową w środek zaradczy. Otwórz menu przy ostatniej odpowiedzi, wybierz kopiowanie do działania i przypisz działaniu właściciela oraz termin. Przejrzyj je w fazie otwartych działań na kolejnej retrospektywie, aby sprawdzić, czy poprawka zadziałała.

Najczęściej zadawane pytania

Na czym polega technika 5 Whys Taiichiego Ohno?
To praktyka wielokrotnego zadawania pytania „dlaczego”, gdy pojawia się problem, aby wyjść poza oczywisty objaw i dotrzeć do przyczyny źródłowej. Jest częścią Systemu Produkcyjnego Toyoty (Toyota Production System), który współtworzył Taiichi Ohno, a jego przykład zatrzymanej maszyny dochodzi do przyczyny źródłowej, czyli pompy bez sitka, przy piątym „dlaczego”.
Jak można wykorzystać metodę 5 Whys?
Zacznij od konkretnego problemu, zapytaj, dlaczego do niego doszło, a potem pytaj „dlaczego” przy każdej odpowiedzi, aż dotrzesz do przyczyny, którą możesz usunąć. Przykład 5 Whys: wydanie się opóźniło, bo testy zaczęły się w dniu wydania, bo ostatnia funkcja została scalona tego samego ranka, bo trzy dni czekała na review, bo tylko jedna osoba może zatwierdzać zmiany w bazie danych, bo nikt inny nie został przeszkolony ze schematu. Rozwiązaniem jest przeszkolenie drugiej osoby zatwierdzającej, a nie proszenie ludzi o szybsze testowanie.
Jakie są techniki analizy przyczyn źródłowych?
Popularne techniki to 5 Whys, diagram Ishikawy (rybiej ości), analiza Pareto, analiza drzewa błędów i analiza zmian. 5 Whys podąża jednym łańcuchem przyczyn i skutków, więc gdy problem ma kilka współprzyczyn, najpierw zmapuj je w Retrospektywie Fishbone (Ishikawa), a potem zastosuj 5 Whys do tych najbardziej prawdopodobnych.
Jak napisać analizę przyczyn źródłowych?
Opisz problem za pomocą faktów: co się stało, gdzie, kiedy i na jaką skalę. Prześledź przyczyny aż do przyczyny źródłowej, sprawdzając każdy krok w oparciu o dowody, a następnie zapisz działania naprawcze z właścicielami, terminami i sposobem sprawdzenia, czy zadziałały. W tym szablonie problem i fakty to kolumny, wątek komentarzy pod główną przyczyną to łańcuch pytań „dlaczego”, a działania to działania naprawcze.
Jaki jest najlepszy szablon do analizy przyczyn źródłowych?
To zależy od problemu. Szablon 5 Whys pasuje do problemu z jedną główną linią przyczyn i skutków, a diagram Ishikawy do problemu z wieloma możliwymi przyczynami w obszarze ludzi, procesów i narzędzi. Oba działają najlepiej, gdy zespół wypełnia je wspólnie, mając przed sobą fakty i właściciela każdej poprawki.
Chcesz przeprowadzić tę retrospektywę?Wypróbuj tę retrospektywę na żywo